Климактерические расстройства

Климактерий (климакс, климактерический период) - это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и “выключением” функции яичников. Вначале нарушается репродуктивная, затем - гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций. Репродуктивное старение является длительным процессом, который начинается с резкого снижения фертильности после 35 лет задолго до менопаузы, возникающей в возрасте около 50 лет.

В климактерии выделяют следующие фазы:

Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Клинически они проявляются снижением и прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и прекращением менструаций. Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстроген-дефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома.

Перименопауза - период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген-дефицитного состояния) до 2 лет после последней самостоятельной менструации.
Хронологически перименопауза включает в себя период перехода к менопаузе и 2 года после последней менструации. Выделение периода перименопаузы с клинической точки зрения крайне важно, так как именно в этот период еще возможно колебание уровня эстрадиола в крови, что клинически может проявляться “предменструальноподобными” ощущениями (нагрубание молочных желез, тяжесть внизу живота, в пояснице и др.).

Оценка фазы климактерия, в частности перименопаузы, важна при выборе типа заместительной гормонотерапии” (ЗГТ, см. препараты ЗГТ) в случае необходимости. С учетом возможности колебания содержания эстрадиола женщинам этой группы назначают монотерапию прогестагенами во второю “фазу цикла” или комбинированную циклическую ЗГТ при сохраненной матке.

Менопауза - последняя самостоятельная менструация. Дату менопаузы устанавливают ретроспективно (после 12 мес. отсутствия менструации). Возраст больной при наступлении менопаузы в среднем равен 50 годам.
При ранней менопаузе прекращение менструаций наблюдается в 40-44 года, при преждевременной менопаузе - в 36-39 лет.

Постменопауза начинается через 2 года после менопаузы и заканчивается в 65-69 лет.

В перименопаузе или в ранней постменопаузе возможны случаи появления “менструаций” и периодического восстановления цикличности без развития патологических процессов в эндометрии и яичниках.

Клинически в период перехода к менопаузе выделяют четыре типа менструальных циклов:

Лишь - 5-10% женщин не отмечают клинически менопаузального перехода, так как у них менструации сохраняются регулярными до менопаузы, отсутствуют и симптомы дефицита эстрогенов.

Искусственная менопауза

Выделяют естественную и искусственную менопаузу. Искусственная менопауза развивается в результате оперативных вмешательств, применения цитостатических, радиоактивных и других веществ. Существует определенная путаница в понятии “хирургическая менопауза”, так как в нее нередко включают прекращение менструации как после гистерэктомии или гистерэктомии с овариэктомией, так и после овариэктомии с сохраненной маткой.

В клинике гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в течение последних 20 лет мы предпочитаем использовать термин “постовариэктомический синдром”, включая в это понятие комплекс патологических симптомов, возникших после удаления яичников, независимо от состояния матки.

Эндокринология периода перехода к менопаузе (пременопаузы)

Женский менструальный цикл - это механизм обратной связи, в котором совместно участвуют 3 гормон-продуцирующих органа: гипоталамус, гипофиз и яичники. Менструация обозначает начало очередного менструального цикла. За несколько дней до менструации гипоталамус выделяет порции гонадолиберина (ГНГ), который стимулирует секрецию в гипофизе двух гонадотропных гормонов - фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). ФСГ ускоряет созревание фолликулов яичников и стимулирует синтез эстрогена клетками стенок фолликулов. Примерно через 1 неделю роста все фолликулы, кроме одного, регрессируют, а оставшийся продолжает расти и выделяет все большие количества эстрогена, стимулируя рост эндометрия.

В первые 12 дней менструального цикла эстроген оказывает отрицательное обратное влияние на секрецию гонадотропных гормонов в гипофизе. Затем, примерно на 13-й день, влияние эстрогена на гипофиз становится скорее положительным, чем отрицательным, и в результате происходит всплеск уровня ЛГ, и, в меньшей степени, ФСГ. Всплеск уровня ЛГ приводит к разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки, что обозначается термином “овуляция”. Сразу после овуляции из оставшихся клеток фолликула образуется временная эндокринная железа, называемая желтым телом. Она синтезирует эстроген и прогестерон, а также гликопротеин ингибин. Секреция прогестерона в сочетании с эстрогеном приводит к наполнению эндометрия кровью для подготовки к беременности. Хотя эстроген является основным стимулятором пролиферации клеток эндометрия, прогестерон компенсирует действие эстрогена и вызывает дифференцировку этих клеток. Эстроген и прогестерон также оказывают отрицательное обратное влияние на гипофиз, подавляя секрецию гонадотропных гормонов, и новые фолликулы не созревают. Считается, что ингибин усиливает торможение секреции ФСГ.

Если произошло оплодотворение яйцеклетки, то она имплантируется в эндометрий и желтое тело продолжает синтезировать прогестерон для поддержания беременности. Если яйцеклетка не была оплодотворена, то желтое тело регрессирует, секреция эстрогена и прогестерона падает, эндометрий во время менструации сбрасывается, начинают развиваться новые фолликулы и цикл начинается заново. Часть менструального цикла от менструации до формирования желтого тела называется фолликулярной фазой, а после формирования желтого тела до менструации - фазой желтого тела.

Эстрогены (главным образом 17?-эстрадиол) стимулируют, регулируют и поддерживают развитие структур женской репродуктивной системы, в том числе эндометрия и молочных желез. Эстрогены также влияют на распределение жира в области молочных желез, живота и бедер, определяют особенности голоса и оволосения. Кроме того, они регулируют процесс ремоделирования костной ткани и влияют на кровеносные сосуды сердца.
У женщин в возрасте 20-40 лет средняя длительность менструального цикла составляет примерно 28 дней. Однако во время климакса у многих женщин овуляция и менструация происходят нерегулярно (олигоменорея). Циклы часто бывают короче обычных, а интервалы между циклами часто бывают удлинены. Также увеличивается количество ановуляторных циклов (в которых не выходит яйцеклетка) - доля таких циклов во время климакса увеличивается по сравнению с возрастом 20-30 лет почти на 50%.

Рис. Схема женского репродуктивного цикла

Уровень гонадотропных и половых гормонов в значительной степени зависит от характера менструального цикла.
При сохраненном ритме менструации у женщин в возрасте 45-49 лет чаще отмечается повышение содержания ФСГ при неизмененной концентрации ЛГ и Е2.

При измененном менструальном цикле гормональные характеристики непостоянные: уровень ФСГ может достигать высоких значений, характерных для постменопаузы, но в последующем может быть установлена овуляция и нормальная функция желтого тела.
Таким образом, период перехода к менопаузе (пременопауза) характеризуется вариабельностью концентрации гормонов в плазме крови, в связи с чем исследование эндокринной функции яичников в этот период не имеет значительной диагностической ценности. Эти изменения происходят из-за нерегулярного созревания фолликулов с последующей овуляцией или без нее.

Эндокринология постменопаузы

В первые два-три года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают.

Уровень эстрадиола снижается (< 80 пмоль/л), концентрация ФСГ и ЛГ стабильно повышена, причем содержание ФСГ значительно повышает таковое ЛГ.

В постменопаузе яичники не прекращают выработку стероидов: клетки ворот и коры яичников синтезируют андрогены, однако их основным источником в постменопаузе является кора надпочечников. Что касается эстрогенов, то в постменопаузе прекращается синтез эстрадиола. Основным эстрогеном является эстрон (E1).

Более выраженное снижение содержания эстрадиола Е2, по сравнению с андрогенами, проявляется повышением индекса андрогены/эстрогены. Относительная гиперандрогения может способствовать появлению в постменопаузе усиленного оволосения в виде "бороды" и "усов" и избыточного отложения жира на животе и талии.

У женщин с ожирением в строме жировой ткани (но не в адипоцитах) происходит интенсивное превращение андростендиона в эстрон, который служит своеобразной защитой костей скелета от развития остеопороза. С другой стороны, повышенный синтез эстрона может быть фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии и в молочных железах.

Рецепторы половых гормонов

В течение длительного времени полагали, что основными органами-мишенями для половых гормонов являются матка и молочные железы (так называемые репродуктивные мишени). Благодаря успехам фундаментальных наук выявлены новые типы, структура и локализация рецепторов к половым гормонам. В настоящее время принято выделять две большие группы органов-мишеней для половых гормонов.

Репродуктивные мишени

Нерепродуктивные мишени

Климактерические расстройства

I Группа - ранние симптомы

Вазомоторные - приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение.

Эмоционально-вегетативные - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

II группа - средневременные симптомы

Урогенитальные - сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.

Кожа и ее придатки - сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос.

III группа - поздние симптомы

Обменные нарушения - сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз), постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера.

Довольно высокая частота климактерических расстройств и нередкое нежелание врача и пациентки вмешиваться в “естественный биологический процесс” отражаются на качестве жизни. Оно у многих женщин в постменопаузе значительно снижается. Качество жизни - это оптимальное состояние, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания и/или его лечения.

Факторы, влияющие на качество жизни в постменопаузе

Имеющиеся данные ставят перед врачами разных специальностей множество вопросов, касающихся главным образом проблем диагностики, профилактики и лечения тех симптомов и заболеваний, которые развиваются в климактерическом периоде на фоне дефицита женских половых гормонов.

Записатся на прием:

тел.: 503-93-93

e-mail: info@unk.com.ua